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安全生产事故案例分析：案例61

一、事故经过

某年某月某日上午08：00左右，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600 t起重量、跨度为170 m的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

1.起重机吊装过程

事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，悄侍枣完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％—100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

事故前4日，该中心将主梁提程式离开地面，然后分阶段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47. 6 m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长留下局面工作安排，明确事故当日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为该中心08：00正式提升主梁做好准备。

2.事故发生经过

事故当日07：00，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧(远离江河一侧)和江侧(靠近江河一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志(调整时，控制靶位标志内外允许摆动20 mm)，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态并已被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同 *** 和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约07：55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

3．人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在启拆职博士1人)，造船厂23人。

事故造成经济损失约l亿元，其中直接经济损失8 000多万元。

二、事故原因

事故发生后，党和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。

1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力(地震、飓风等)的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《市某特大事故技术原因调查报告》，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

2.施工作业中违规指挥是事故的主要原因

该公司施工现场指挥在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改局面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放谈乎松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

3.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因

由该公司编制，其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600 t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710 mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47．6 m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

4.施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

(1)施工现场组织协商不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方。导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

(2)安全措施不具体、不落实。事故发生前1个多月，由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既投有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。

三、事故责任划分及处理

这起事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。

起重机结构吊装施工现场由该公司担负指挥和施工现场指挥。在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。

(1)该公司职工，600 t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥。作为当日的施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这次事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，交司法机关依法处理。

(2)公司副经理，作为600 t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，交司法机关依法处理。

(3)对其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别给以开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚，对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。

责成该三个单位的行政主管部门依据调查结论对与事故有关的其他责任人给予严肃处理。

四、事故教训及整改措施

(1)工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。

此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对600 t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使该公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。

今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。

(2)必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。

这次事故的教训是以包代管。为此，在工程的承发包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际工作中得到落实。

同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。

(3)要重视和规范高等院校参加工程施工时的安全管理，使产、学、研相结合走上健康发展的轨道。

在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题，而一旦发生事故，善后处理难度，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。

 

安全生产事故案例分析：案例52

一、事故背景与经过

南方石油公司打2号预探井，该井位于我国南方某市郊区，周边地势平坦，该井口周边2 km范围内有居民7 800余人，井口与周边居民住宅距离不足60m。设计井深550m，目的层为上第三系上新统茨营组第三段气层，不含硫化氢等有害气体。该井由北方石油勘探局钻探公司660钻井队承钻。该井钻井工程设计单位是北方石油勘探局工程技术研究所，该设计的审批部门是南方石油公司勘探开发分公司。

2号预探井于11月22日开钻，11月29日二开钻进。12月1日钻至井深491m后，按设计要求下钻取芯。取芯钻进至498 80 m后起钻，未发生异常现象。12月1日22：30再次下钻到井底，因下钻时疏忽，钻具未按设计要求将回压阀组合到钻具中。石油公司监督虽已发现这一问题，但以剩余进尺不多为由，未下达立即起钻更换钻具组合的指令，致使这一重大隐患未能及时消除。12月2日凌晨1：20钻至井深550 m完钻，循环至2：10后开始起钻。当时钻井液密度、黏度符合工程设计要求，井口无任何异常显示。当2：50起出第3柱钻具，正在起第4柱钻具时，发现钻井液从钻具内突然涌出，井喷随之发生。井队抢接回压阀失败，井喷失控。喷至7：00，井下压力开始减弱，660钻井队立即抢接上回压阀和方钻杆，井喷得到控制。井喷失控约4个小时，险情于7：30解除，随后恢复正常施工。井喷期间，风力1～2级，喷出的天然气和泥浆随风向扩散。

井喷发生后，北方石油勘探局和南方石油公司主要领导及时赶到事故现场，启动应急预案，在当地 *** 配合下，采取了设立警戒线、向地方 *** 报告、疏散周边群众等一系列措施。

整个抢救过程中，疏散村民3 000多人，没有造成火灾等二次事故的发生，没有人员伤亡。

与事故发生有关的其他因素：

为防止起钻过程发生井喷，工程设计要求“每起一个立柱灌满一次泥浆”。而在实际操作中，实行“两柱一灌”，致使灌中逗浆时间滞后；同时，在岗人员经验不足，加上夜晚不易观察，不能准确判断实际灌浆效果。

工程设计要求．二开后钻具组合中的回压阀要安装在钻头的上部。钻至491~498.80m井段取芯时，因取芯钻进需投球割芯，故必须将回压阀从钻具组合中拆除。取芯结束后，又重新下钻到井底，但此时忘记将回压阀组合到钻具组合中，而是将回压脚安装到方钻杆保护接头下，当钻井完毕起钻时，回压阀随同方钻杆一同卸下，使得钻具组合完全不具备内防喷功能。以致完钻起钻发生气浸时，井下流体顺利进入钻具内，加之该井系550 m的浅井，流体上升行程短，一经发生气浸，短时便可形成井涌，并迅速造成井喷。

井口安装了全封和半封防喷器，但不具备剪切功能。

二、事故原因分析

(1)井内液柱压力不能有效平衡地层压力，从而导致气浸和井涌。

为防止起钻过程发生井喷，工程设计要求“每起一个立柱灌满一次泥浆”，而在实际操作中，实行“两柱一灌”，致使灌浆时间滞后。同时，坐岗人员经验不足，加上夜晚不易观察，不能准确判断实际灌浆效果。使得井筒内、钻具内液柱压力低于井下地层压力，从而造成气体浸入钻具造成井涌。

(2)未按设计要求组合钻具，是造成井喷失控的直接原因。

工程设计要求，二开后钻具组合中的回压阀要安装在钻头的上部。钻至491～498．80m井段取芯时，因取芯钻进需投球割芯，故必须将回压阀从钻具组合中拆除。取芯结束后，又重新下钻到井底，但此时忘记将回压阎腊败组合到钻具组合中，而是将回压阀安轮培颤装到方钻杆保护接头下，当钻井完毕起钻时，回压阀随同方钻杆一同卸下，使得钻具组合完全不具备内防喷功能。以致完钻起钻发生气浸时，井下流体顺利进入钻具内，加之该井系550 m的浅井，流体上升行程短，一经发生气浸，短时便可形成井涌，并迅速造成井喷。

(3)现场监督管理不严，是事故发生的间接原因。

钻井过程中，南方石油公司不认真履行监督职责，随意降低工作标准，是造成事故发生的重要原因。660钻井队违反灌浆规定，擅将“一柱一灌”改为“两柱一灌”，甲方监督未及时制止；完钻钻具组合缺少井下回压阀，南方石油公司监督已经发现，却未能果断下达起钻变更钻具组合的指令。致使这些重大隐患未能及时消除，导致井喷事故的发生。

三、防范措施

(1)钻井队必须配齐所有内防喷工具。二开后各趟钻具人井，必须在钻头处安装回压阀。

(2)钻井队除应配备远程控制台外，还必须同时配备使用司钻控制台，确保井下突现异常时，限度缩短关、封井时间。

(3)采用连续灌浆，并配备使用专用小型灌浆罐，提高泥浆灌人量的计量精度。

(4)起钻前，充分循环泥浆3周以上，先短起2～3柱，静止一段时间再下至井底，循环测试后，确信井下无气体侵人方可正式起钻。

(5)安装剪切式闸板防喷器。

安全生产事故案例分析：案例66事故原因分析（二）

三、事故责任划分及处理

依据事故调查组对有关责任人给予处罚的建议，经请示国务院同意，22位与事故责任有关人员做出了处理。

(1)该矿通风工区技术员负责制定排放瓦斯措施和指挥现场瓦斯排放工作，违章排放瓦斯，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

(2)该矿主管通风工作副总工程师对矿井“一通三防”存在的问题和隐患未组织整改；对41116回风巷排放瓦斯措施未认真审批和组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司机机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。

(3)该矿主管机电管理工作副矿长(事故当天值班矿长)负责机电设备管理，该矿机电设备管理混乱，事故当天没有履行值班矿长职责，未召集有关部门人员对瓦斯排放措施进行认真研究，也没有对停电换风机和瓦斯排放措施认真组织落实，工作铅碰肢严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。

(4)该矿矿长作为全矿安全生产之一责任人，重生产、轻安全，安全生产管理混乱；决定布置和开采41114高档普采工作面，造成采区生产布局和通风系统不合理，导致事槐世故伤亡人数扩大，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。

(5)该矿机电工区区长工作失职，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。

(6)该矿通风工区党支部**对职工安全生产教育不力，安全管理和检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

(7)该矿通风工区区长对井下瓦斯经常超限、局部通风设施混乱等严重隐患监督管理不到位，对事故负有重要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予留党察看1年处分。

(8)矿务局总工程师负责全局技术管理及“一通三防”工作。对该煤矿“一通三防”存在的问题和隐患整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。

(9)矿务局局长作为全局安全生产吵帆之一责任人，对党的安全生产方针和国家安全生产法律法规贯彻不力，安全生产责任制不落实，安全生产管理混乱，对事故负有主要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予撤销党内职务处分。

(10)该省煤炭工业局局长在撤销省煤炭工业厅后，受该省人民 *** 委托继续管理全省煤矿的安全生产工作。对党和国家有关安全生产方针政策和法律法规贯彻不力；对该矿务局安全生产中存在的问题监督整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分、建议给予党内严重警告处分。

责成省主管安全生产工作的领导向国务院写出深刻检查。

四、整改措施

(1)各级领导一定要牢固树立“安全之一”的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，确保必要的安全投入，提高矿井的抗灾能力。

(2)建立健全并认真落实各项安全管理制度。各级领导干部要切实转变工作作风，深入井下，及时研究解决安全生产中存在的问题，在排放瓦斯、巷道贯通等重要措施的实施过程中矿领导必须现场指挥，确保安全生产。

(3)合理布置采区巷道，使生产系统合理，保证通风系统稳定、可靠。对采区和工作面通风稳定性起重要作用的风门必须设连锁装置，防止风流短路。

(4)进一步提高对瓦斯灾害的认识，严格坚持“瓦斯超限就是事故”的原则。坚持“先抽后采、先抽后掘、以风定产”，加强矿井瓦斯抽放工作。做到合理安排矿井和采区的采掘工程，合理分配矿井风量，坚决防止超通风能力生产。

(5)建立健全矿井安全监控系统，保证监控系统所有功能的正常使用。加强局部通风管理，必须配齐“三专两闭锁”。

(6)加强技术管理，建立健全管理制度，及时研究矿井存在的技术问题。特别是排放瓦斯、风量调整、巷道贯通等必须建立会审制度，并严格落实责任制。

(7)严格现场管理，强化监督机制，把好现场管理的各个环节、堵塞各种漏洞，对“三违”人员要严肃处理。要充分发挥群众安全检查的作用，做到专检与群检相结合，依靠广大职工搞好安全生产。

(8)强化培训和安全教育，有针对性地加大对全体职工的培训和教育力度．切实提高职工的安全意识和技术水平，增强职工的自主保安意识。

安全生产事故案例分析第四章(1)

第四章　安全生产事故的处理与整改措施

之一节　事故性质的认定

▲17、事故性质认定的原则和程序：

（1）事故性质认定的原则：

依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》。

（2）事故分析和性质认定的步骤：

1）事故类型的分析；

2）事故原因的分析；

3）事故责任的分析；

4）事故性质的认定：

5）事故经济损失的分析。

（3）事故的性质可分3种：自然事故、技术事故、责任事故。

（4）事故性质认定的程序：

一是按照事故调查确认的事实；

二是按照有关组织管理及生产技术因素，追究最初造成不安全状态的责任者；

三是按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任，不追究未知领域的责任；

四是根据事故的后果和责任者应负的责任以及认识态度提出处理建议。

18、安全生产伤亡事故的分析 *** 和事故性质的认定 *** ：

第二节　事故责任的划分

□19、国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布的有芹慧尘关内容：

直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。

主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。

有下列情况之一时，应由肇事者或者有关人员负直接责任或主要责任：

a.违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；

b.违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的；

c.违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除安全装置和设备。嫌禅

领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。

有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：

一是由于安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的；

二是未按规定对职工进行教育培训，或未经考核合格上岗操作造成事故的；

三是设备超过检修期限造成事故的；

四是作业环境不安全造成事故的；

五是未按“三同时”要求造成事故的。

▲20、安全生产事故责任认碧让定和处理的依据：

（1）事故调查处理的原则：

一是实事求是、尊重科学的原则；

二是“四不放过”的原则；

三是公开公正的原则；

四是分级管辖的原则。

（2）事故调查处理的依据：

依据《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院34号令）和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院75号令）。

安全生产典型事故分析

通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识, 从而有效地预防事故和控制事故发生. 下面是由我收集整理的安全生产典型事故案例，供您参考

安全生产典型事故案例分析

案例一x分厂高空坠落事故

一.事故概述

201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠慎谨输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道扰桐。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面(桥架距离地面高缓孝坦度4米)。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。

二.事故发生的原因和性质

(一)、事故发生的直接原因

王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。

(二)、事故发生的间接原因

1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案;

2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位;

3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

(三)、事故的性质

这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。

三.事故防范和整改措施

(1)x分厂立即组织学**安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学**情况于x月x日前上报安环科;

(2)x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。

(3)各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学**安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。

(4)分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。

单项选择题

1、该起事故的性质是(C)

A.意外事故B.刑事案件C.违章操作D.非责任事故

案例二电石渣污染路面事故

一.事故概述

201x年x月xx日早上，运输车辆豫U53xxx因所装电石渣含水量较大，造成厂外临时停车地点滴落大量糊状电石渣。供应科科长郭某某、祖某某上班发现此问题后督促供货商立即采取措施进行处理。供货商与运输车辆司机在未采取任何措施情况下穿行厂区道路直至卸车位置，致使大量糊状电石渣从车箱板处滴落造成xx公司厂区道路污染。

二.事故发生的原因和性质

(一)事故原因

1、供货单位在供应科相关人员指出存在问题后，仍未采取措施穿行厂区道路是造成这次事故的直接原因;

2、供应科对供货单位已发生大量糊状电石渣滴落的情况虽进行了口头劝阻但采取措施不力是造成这次事故的间接原因。

(二)事故性质

这次事故是一起因采取防护措施不到位引起的环境污染事故。三.事故防范和整改措施

1、供应科要加强供货单位管理，要求供货单位严格按照相关要求，采取有效措施，防止电石渣撒落造成路面污染;

2、供应科、保卫科要加强对电石渣运输车辆和厂区道路日常巡查，以及时处理相关问题;

3、汛期降雨较多，电石渣供货单位及运输车辆要做好防雨措施，防止因下雨造成电石渣撒落污染环境。

思考题

1.如果由你来担任该事故的调查人员，请说说你开展工作的流程。

(1)成立事故调查组

(2)事故现场处理

(3)物证搜集

(4)事故事实材料的收集

(5)证人材料收集

(6)现场摄影

(7)事故图绘制

(8)事故原因分析

(9)编写事故调查报告

案例三物体打击事故

一.事故概述

201x年x月x日17时左右，xx分厂安排维修工朱某某、王某某、刘某某维修石灰上料铲车铲斗。在焊接翻斗连杆销孔固定板对焊过程中固定板意外脱落，刘某某躲避不及砸在其左脚上造成左脚骨折的安全事故。事故发生后，分厂立即组织人员将其送往医院救治。

二.事故发生的原因和性质

(一)、事故发生的直接原因

维修工刘某某安全意识不强，在作业过程中对存在的安全隐患认识不足，违章作业和未按要求穿戴劳保用品是造成这次事故的直接原因。

(二)、事故发生的间接原因

1、维修工在操作前，维修班长范某某对作业期间的安全隐患和危险源辨识不到位，作业人员之间未能实施有效沟通，是造成事故的另一原因。

2、分厂对职工进入受限空间作业时安全措施和劳保用品穿戴监管不到位，是造成事故的又一原因。

(三)、事故的性质

经事故调查认定，该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。

三.事故防范和整改措施

(1)分厂立即组织召开安全专题会议通报事故案例和防范措施，要求在x月xx日前将活动开展情况以书面形式上报安环科。

(2)分厂督促维修班依据生产实际情况修订完善安全操作规程，做到防微杜渐警钟长鸣。

(3)分厂立即组织全体人员进行一次安全隐患自查自纠活动，并将隐患排查情况在x月xx日前以书面形式上报安环科。

问答题

1.该起事故的事故类别?

答案：该起事故类别为因违章作业、未按要求穿戴劳保用品引发的安全责任事故。

案例四触电事故

一.事故概述

201x年x月x日21时30分左右，x分厂二段电仪班主操唐某某在检查制酸电尘操作室1#配电柜空气开关时，由于操作失误造成触电，被在现场的制酸三班班长荆某某发现后及时施救，同时报告分厂将其送往医院救治。

二.事故发生的原因和性质

(一)、事故发生的直接原因

值班主操电工唐某某安全意识淡薄，在带电作业过程中思想不集中且无专业人员监护的情况下，冒险违章作业是造成本次事故的直接原因。

(二)、事故发生的间接原因

1、电仪工段对电工作业期间“必须安排专人有效监护的规定”执行不力;平时安全教育培训流于形式，是造成本次事故主要原因。

2、分厂对夜间值班电工管理不到位，是造成本次事故的次要原因。

(三)、事故的性质

经事故分析及调查认定，该事故类别为违章冒险作业，违反安全操作规程引发的安全责任事故。

三.事故防范和整改措施

(1)分厂立即组织召开安全专题会议，并开展一次安全隐患自查自纠活动，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。

(2)分厂督促电仪工段组织全员学**岗位安全操作规程并进行严格考核，以书面形式于xx月xx日前上报安环科。

选择题

1.下列(ABDE)因素会增大现场触电的危险性。

A.**B.高温C.木板地面D.移动式电气设备和可移动电线多E.金属设备多

案例五火灾事故

一：事情经过

201x年x月x日早上8：00，x化副产品岗位化验员刘某某、索某某上岗后开始称取样品进行分析，8：10分，索某某称样结束，将样品移至溶样间东通风橱内，开始溶样操作，当时室内一切正常，索某某返回仪器室内进行其它操作;8：13分，刘某某称样结束，在西通风橱内开始溶样，8：15分，在开通风橱开关时，通风橱内突然着火，刘某某立即切断电源并呼救，索某某赶到溶样间后，发现通风橱内已着火，室内充满浓烟，两人在进行必要处置后撤离现场。

二：事故调查

事后，安环科、保卫科、质检科联合对事故进行调查，初步认定：通风橱内长期用酸分析样品，造成可燃性气体聚集，是诱发火灾的主要原因。

通风橱及管道已使用六年以上，造成可燃物聚集，且一直未曾清理，是诱发火灾的另一主要原因。

岗位操作工未能了解操作前先通风后开电炉子程序，是诱发火灾的次要原因。

三：事故防范措施

1、定期对抽风橱进行清理，检查电源线路，维护保养设备。

2、了解探讨设备运行规律，制定切实可行岗位操作程序，加强职工业务培训，杜绝可防性安全事故发生。

选择题

1.下列关于危险源与事故隐患关系的说法正确的是(A)。

A.事故隐患一定是危险源

B.危险源一定是事故隐患

C.重大危险源一定是事故隐患

D.重大事故隐患一定是重大危险源

2.利用建筑物内已有的设施进行逃生的正确做法是(ABCE)

A.利用消防电梯进行疏散逃生

B.利用室内的防烟楼梯、普通楼梯、封闭楼梯进行逃生

C.利用建筑物的阳台、通廊、避难层和室内设置的缓降器、救生袋、安全绳等进行逃生

D.利用普通电梯或观光电梯避难逃生

E.利用墙边落水管进行逃生

案例六高空坠落事故

一、事故经过

201x年x月x日下午16:40分x分厂制酸二段炉前干燥管道压力指示失真，炉前副操焦某某在检查压力管道结束后，在电雾三楼烟气管道支架返回二楼平台途中，从距二楼平台2.8米处的支架上坠落，造成右手腕骨折，头皮擦伤，被副操赵某某发现报分厂厂长后立即送往市医院进行救治。

二、事故发生的原因和性质

(一)、事故发生的直接原因

1、操作人员焦某某违章操作，高空作业安全防护用品佩戴不全，未按要求系安全带和安全帽;

2、x分厂安全员姬某某对本单位高空作业票证监督不到位，在高空作业时未办理高空作业票证。

(二)、事故发生的间接原因

班长在安排巡检补漏工作时没有强调注意安全，没有制订相应安全防范措施;

(三)、事故的性质

这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。三、事故防范和整改措施

x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。

案例七物体打击事故机械伤害事故

案例7.1:“x.x”事故经过：

x月x日 *** 分厂维修工负责x分厂大修期间一段炉前更换水箱任务，在水箱卸下后值班干部离开现场，交由维修工四人转移水箱，在转移过程中由于推动水箱人员和更换滚杠人员视线存在盲区，造成更换滚杠人员彭某某右手拇指挤伤。

事故发生的原因

1、作业人员彭某某自我安全意识淡薄，违章操作，是事故发生的主要原因;

2、包片干部未做好职工安全防范教育且未全程监护，是造成这起事故的直接原因;

3、xx分厂安全管理不到位，未严格执行安全生产责任制、管理制度、操作规程，是事故发生的间接原因。

案例7.2:“x.x”事故经过

x月x日下午，xx分厂浸金工段对酸浸**机底流软管泵软管进行更换，在软管泵打反转过程中，维修工贺某某站起时未站稳将左手按入软管泵泵腔观察孔处，被转动的软管泵压棍将其左手打伤，造成左手手掌骨折。

事故发生的原因

1、作业人员贺某某安全意识淡薄，是造成本次事故的主要原

2、软管泵泵腔观察孔安全防护设施损坏，是造成本次事故的直接原因;

3、分厂未组织维修工学**软管泵安全操作维修知识是造成本次事故的间接原因。

案例7.3:“x.x”事故经过

x月x日15:00左右原料班5号铲车司机董某某在x分厂装矿，在装好矿倒车时铲斗下落挂住转矿车车箱板，当时转矿车司机杨某某站在驾驶室上面没站稳，摔倒在驾驶室车厢板上，造成转矿车司机杨某某脊椎损伤。

事故发生的原因

1、5号铲车制动故障是造成本次事故的主要原因;

2、铲车司机董某某对装矿过程中可能出现的安全隐患估计不足，是造成本次事故的直接原因。

3、铲车班长建某某未按时对铲车进行维护保养，是造成本次事故的间接原因;

事故防范和整改措施

1、各分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议记录、签名表等材料于x月x日前上报安环科。

2、各分厂要组织对软管泵等各种运转设备的安全防护设施进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科。

3、生产科组织铲车班全员学**事故案例，进一步完善铲车安全操作规程，对铲车隐患进行一次全面排查，并将排查情况以书面形式于x月x日前上报安环科;

4、各单位要组织人员认真学**以上事故案例，并结合各自工作实际，开展自查自纠活动;

5、各单位要加强干部员工培训教育，提高全员安全意识，做到“四不伤害”

案例八灼伤事故

一、事故经过

201x年x月x日14时50分，制酸二段班长顾某某巡检时发现二段酸浸槽搅拌缺一根皮带，随即停止刮板机、酸浸搅拌并安排维修

闫某某、郭某某查看皮带型号。维修人员在确认皮带型号后撤离现场做更换前的准备工作时，由于刮板机短暂停车积存的热渣和酸浸槽内液体混合后瞬间产生大量热蒸汽从酸浸槽观察口喷溅出来，将正在撤离现场的维修工郭某某双臂、腹部灼伤。

二、事故原因

1、酸浸槽观察口用泥巴进行封堵，安全防范措施不到位是本次事故发生的直接原因;

2、维修工郭某某安全意识淡薄、安全防护用品穿戴不规范是造成事故的另一原因;

3、分厂对酸浸槽观察口开设位置和用泥巴进行封堵的**惯性违章状态熟视无睹，平常的隐患排查流于形式为本次事故的发生创造了“有利”的条件。

三、事故防范

1、各分厂要汲取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。安环科将对各分厂排查落实情况进行专项检查。

2、各分厂要利用班前班后会时间集中学**近期安全环保通报，按照安全事故“四不放过”的原则进行自查自纠活动，并将活动开展情况于x月x日前以书面形式上报安环科。

3、各分厂应结合本单位实际情况加强各岗位危险源辨识、隐患排查公示制度建设和员工自我安全防范意识培训，并将整改情况于x月x日前以书面形式上报安环科。

该事故调查的基本程序是什么?

参考答案

该事故调查应按照以下程序进行：

(1)成立事故调查组

(2)事故现场处理

(3)物证搜集

(4)事故事实材料的收集

(5)证人材料收集

(6)现场摄影

(7)事故图绘制

(8)事故原因分析

9)编写事故调查报告

案例九中毒、灼伤事故

一、事故经过

x月x日上午9时05分，x分厂陶机岗位主操周某某在陶机洗车过程中观察压力表时，硝酸管道与压力表连接处腐蚀破裂，周某某被溅出硝酸灼伤面部、颈部的安全事故。

二、事故发生的原因

(1)x分厂安全管理不到位，陶机岗位配酸流程防护措施不完善是本次事故的主要原因。

(2)x分厂对员工安全操作规程教育培训不到位是本次事故的次要原因。

(3)陶机岗位主操周某某安全意识不强是本次事故发生的另一原因。

三、事故防范和整改措施

1、各生产单位要在检(维)修前必需对检(维)修场所、部位危险源进行辨识并制定相应安全措施，组织参加检修人员进行培训学**。

2、在进入危险(特殊)场所作业时必须按安全规定正确穿戴好与作业环境相应的劳动防护用品。

3、各分厂要吸取本次事故教训，对所有设备安全设施、附件进行一次全面排查，并建立定期检查台帐，防止此类事故再次发生。

案例十物体打击事故

一、事情经过

201x年x月x日下午14时30分，x分厂原料班卫生员黄某某在料场推斗车倒渣时，车轮脱轨碰住左腿，由于疼痛本人下意识蹲下时，斗车车把下落，造成左肩锁骨骨折的安全责任事故。

二、事故发生的原因和性质

(一)、事故发生的原因

1、x分厂原料班卫生员黄某某违章操作是本次安全责任事故发生的直接原因。

2、x分厂原料班未对作业器具进行危险源辨识、安全隐患排查治理不到位，是本次安全责任事故发生的主要原因。

3、x分厂原料班对天天工安全操作规程教育培训不到位是本次安全责任事故发生的次要原因。

(二)、事故的性质

这是一起因安全管理制度落实不到位、人员违章操作引发的安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分厂立即组织召开安全专题会议，通报本次事故案例提出防范措施，并将会议落实情况于x月x日17时前上报安环科。

2、各生产分厂要利用班前班后会学**各项安全生产责任制，严格按照要求做好隐患排查治理、安全专项台账登记建档工作。

3、各生产分厂要汲取本次事故教训，有针对性的开展“三级”教育培训和相邻岗位危险源辨识、安全防范措施落实工作，坚决遏制同类事故再次发生。