工伤索赔申请书（工伤索赔申请书用自己写吗）

工伤索赔申请书！！！！

申请人：李××，性别：××， 年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××

被申请人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

2013年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤事故。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。

现按八级工伤索赔请求如下：

1、一次性伤残补助金：11个月×5000＝55000元

2、一次性医疗补助金：4个月×5000＝20000元

3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000＝75000元

4、停工留薪期工资差额：86190元（受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额）

5、后续治疗费：20000元

以上合计256190元。

申请人：

年 月 日

工伤索赔申请书怎么写

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

工伤索赔申请书范本：

申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

住址：××××××××××××

电话：××××××××

被申请人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

电话：××××××××

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计　元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元／月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1、工伤鉴定费用为：

2、一次性伤残补助金为：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就业补助金为：×月＊×元／月＝×元

4、一次性伤残补助金为：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食补助为：×天＊×元／天＝×元

6、住院护理费为：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪为：×月＊×元／月＝×元

8、交通费：

9、住宿费：

10、经济补偿金为：×月＊×元／月＝×元

事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

市劳动仲裁委员会

申请人：

年　月　日

工伤赔偿仲裁申请书包括员工姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，工作单位名称、地址和法人及主要负责人的姓名等。同时还需要写明申请劳动仲裁的理由原因。最后是掌握的证据有哪些，证据来源的说说明等。

扩展资料：

填写工伤赔偿申请书应该注意事项：

1、填写工伤赔偿申请书时应该明确写清遭遇工伤单位的名称和住址，如果企业没有为职工购买工伤保险的话，就应该由用人单位按照工伤保险的标准向职工支付相应的赔偿。所以应该在工伤赔偿申请书上面注明单位的名称和地址。

2、写清楚单位。比如在工程行业行业中，很多工程都是经过层层转包的，所以工人只知道工头是谁，根本不知道自己是为哪个单位在工作，而在这个时候发生工作，如果不知道用人单位是谁的话，就会对工伤的认定造成不小的麻烦。

3、在工伤赔偿申请书上面，应该写明劳动关系，并收集相应的证据，以便劳动保障行政部门进行工伤认定。另外还需要明确工伤导致残疾的等级，因为工伤赔偿的多少，很大程度上是根据残疾等级来确定的。

参考资料来源：人民网—工伤索赔如何进入“快车道”

参考资料来源：百度百科—工伤保险条例

工伤索赔申请书范文

一般合同至少一式两份啊，如果是劳动合同，你到到当地劳动监察大队举报。如果是其他合同你可以向法院起诉。

工伤认定申请

工伤认定申请

工伤认定申请，工伤认定申请书虽然不属于很正式的国家文书，但对其的书写也是有一定限制的，比如一般情况下工伤认定申请书都有哪些内容，该如何陈述事实等。下面为大家分享工伤认定申请范文。

工伤认定申请1

一、工伤鉴定申请书范本

请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

工伤认定申请2

工伤认定申请书 篇1

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108xxxxxxxxxx8；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxxxxxxx34。

被申请人：xxxx。被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx。

请求事项：xxx

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇2

申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，籍贯xx，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工，联系电话xxxxx。

被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx职务 联系电话：xxxxxx

请求事项:

请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇3

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1、_______，2、_____，3、_______。

在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇4

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书 篇5

申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx 工作单位：xx市xx小学

请求事项：

请求依法认定申请人在2010年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在2010年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

申请人（签字）：

二xxx年x月xx日

工伤认定申请书 篇6

申请人：xxx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx职务

联系电话：xxxxxx

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的`规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx市劳动保险部门

申请人（签字）：

工伤认定申请3

一、工伤认定申请

提出工伤认定申请应当提交以下材料：

(一)职工个人的工伤认定申请书;

(二)受伤害职工的有效身份证明;

(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;

(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);

(五)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

(六)用人单位的营业执照副本

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

1、工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;

2、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其它有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;

4、由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;

5、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;

6、属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;

申请书劳动局有统一表格,到时自行填写即可.

二、工伤认定申请书范本

工伤认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月××日

请问八级工伤索赔申请书怎么写

这个没有固定的格式，简单的你写出你的请求就可以了，八级是30个本人工资，另外加停工留薪期工资，劳动局鉴定几个月就写几个月

保险索赔申请书怎么填写

第一步，首先打开财产险索赔申请单，填写保险单号码和被保险人的名称。

第二步，接着填写申请人的名字和手机号码。

第三步，然后填写事故发生的时间和地点。

第四步，再填写事故发生对方的相关信息和事故发生的经过。

第五步，然后填写索赔收款的银行卡信息。

第六步，再填写索赔金额。

第七步，最后申请人签字，并填写日期。这样索赔申请书就填写好了。

我国保险法规定：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法全文》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。