理赔难（江苏医惠保1号理赔难）

重疾险理赔有多难

重疾险赔满足合同约定条件就能赔，保险公司的每天理赔案例数量庞大。2019年，大部分保险公司的理赔率都在97%以上，其中北京人寿的理赔率，更是达到了100%。即使是理赔率最低的保险公司，也达到了97.45%,“理赔难”名不副实。许多用户认为重疾险理赔难，是因为买保险时没有作清晰的了解，后期出险才发现和自己现象的有差异，因此投保前要对保险条款作详细了解，尤其是重疾险的赔付标准，因为有些疾病并不是确诊即赔，需要达到某种疾病状态或者实施了相关手术后才能予以赔付。

重疾险合同中，的确有明文规定几种不赔的情况。下文看看具体的介绍。

1、免责条款范围内的不赔

重疾险条款除了投保须知、保险责任外，还具有免责条款等内容，被保险人出险属于免责条款范畴，则保险公司不予进行理赔，如违法犯罪行为、不可抗力事件导致的出险。

2、患的不是合同约定疾病

重疾险指保障合同约定的大病，如被保险人所患大病不属于合同约定内，则保险公司不予进行理赔。其次阑尾炎、轻度的肾结石等都不能算大病。中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对重疾险产品应保的疾病也有统一的明确规定。因此投保保险产品时，要清楚保障内容。

3、没有达到理赔标准

很多人的印象里重疾险是“确诊即赔”的，这种说法不能说完全不对，但并不全面。重疾险的赔付条件有三类，除了最常见的恶性肿瘤（比如癌症）确诊即赔，还有另外两种情况：实施了约定的手术比如重大器官移植、冠状动脉搭桥手术才能赔付；达到了疾病约定状态比如脑中风后遗症才能赔付，并不是确诊即赔，因此罹患重疾没有达到理赔标准，保险公司也不予进行理赔。

4、等待期内出险

重疾险等待期一般是90或者180天。设置等待期，主要是为了防止道德风险和骗保的情况发生。假如买的重疾险等待期是90天，那么，在投保后的90天内得了重大疾病，重疾险是不赔的。等待期内出险保险公司一般会约定退还所交保费，保险合同终止；也有一些重疾险条件宽松，这次出险不赔，但合同继续有效。

5、未如实告知

买重疾险前要告知健康详情，保险公司通过健康告知来衡量承保风险，决定要不要承保。有些人明明知道自己患了某些疾病、有大病风险，却故意隐瞒病情。这种情况下即使顺利投保，后期出险后保险公司也不予进行理赔。

保险理赔难的根本原因

保险理赔难主要有三点：

一、理赔慢：

各家保险公司都在拼理赔速度，除个别保险公司外，大部分还好。特别是新保险法出台，要求理赔30日内结案，所以理赔慢的问题慢慢就好起来了。

二、服务不好

买保险就是买服务，产品都差不多。理赔住院探视、讲解理赔资料、送礼品都成为保险公司服务的常规措施，故此，这个也不是问题。

三、拒绝赔付

硬性的就是拒赔，一般的据赔率大概是5%左右，主要是由于不实告知引起的，随着保险法的两年的不可抗辩的推行会好一些。同时，自己签字之前阅读好条款也是十分重要的。不是业务员说什么就是什么。

没有最好的保险，只有最合适的保险，希望你多多选择。

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保险理赔难的解决对策

随着保险监管力度的加强，近年来，我国保险市场秩序逐渐规范，但“理赔难”问题依然是社会关注的焦点，严重影响了保险业的声誉，降低了人们购买保险产品的积极性。因此，如何解决这一问题，将是关系到我国保险业进一步发展的关键。根据被调查人员的建议及笔者的思考，提出以下几点对策：加强保险公司内控制度建设1.完善保险公司内部管理制度。从承保到理赔的全过程，都将影响理赔服务质量，因此，要进一步完善保险公司内部管理制度。从承保过程看，重点解决销售误导、核保不严等问题，提高承保业务质量，降低理赔纠纷隐患；从理赔服务看，加强对结案率、结案周期和未决案件等的考核，将其与绩效考核相联系，并将客户的理赔服务满意度纳入考核指标体系；同时，分析出现理赔纠纷的原因，实行责任追究制度。2.明确界定保险条款内容。保险合同的某些条款内容的模糊性是造成理赔纠纷的主要原因之一，因此，保险公司应收集整理那些容易引起理赔纠纷的条款，将其进行明确界定，以减少可能出现的纠纷。3.加大对保险公司的监管力度。进一步加大对保险公司违规的处罚力度，增加其违规成本，以打消或限制保险公司从合同条款制定、产品营销到后期理赔等环节回避履行赔付责任的动机和行为。加强保险业信息披露制度建设1.提高保险公司经营信息透明度。目前，尽管法律法规对保险公司有详尽的信息披露要求，但对缺乏专业知识的投保人而言，其运行效果较为有限。提高保险公司经营信息透明度可行的做法，是及时公布对各公司的处罚情况等信息，以帮助投保人作出直接有效的投保判断，从而有效起到公众约束的作用。2.推动中立的保险评级机构发展。中立的保险评级机构提供的信息，可为消费者比较各保险公司的产品和服务提供便利，从而减少由信息不对称带来的理赔纠纷。此外，中立的保险评级机构还对保险公司的经营过程形成约束，是一种政府强制监管之外的补充监督机制。3.加强舆论导向建设。客观公正的舆论导向，一方面，可对保险业起到有效的监督作用；另一方面，也为消费者了解保险业提供便捷的渠道。因此，针对媒体更关注“理赔难”和公众保险知识素养不高的现实，可通过保险行业协会加强与媒体的沟通，以促使媒体以客观、公正和积极的态度，关注保险业发展及发展中可能出现的问题。建立统一的理赔流程标准针对不同险种，调查各家保险公司从报案、查勘、定损、单证收集到赔付结案的整个流程，制定统一的理赔标准，要求各保险公司统一执行。对理赔过程中的每一具体程序，统计分析其具体的操作时间，从而制定统一的赔付时间限制，对达不到这一条件的公司给予处罚并及时向公众公布。建立跨行业跨部门合作机制1.加强与公安、法院等部门的联系，打击保险欺诈等违法行为。由于针对保险标的风险状况的信息不对称，骗保、骗赔等保险欺诈行为时有发生。一方面，保险欺诈给保险公司带来了高额赔付；另一方面，一些不成功的保险欺诈行为在客观上还助长了“理赔难”言论的泛滥。因此，应加强与执法和司法部门的合作，严厉打击保险欺诈行为。2.加强与医疗、交警等机构或部门的合作，减少理赔取证难度。单一保险公司很难建立与这些部门的有效合作机制，因此，建议通过政府各部门之间联合发文的方式，为保险理赔建立畅通的取证渠道，以降低取证时间和成本，有效提高理赔效率。

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