职工医疗保险条例（职工医疗保险政策法规）

职工医保2022年新政策

我国2022年医保报销出台了新的政策，主要包括以下两个方面的内容：

第一个内容是，医保目录发生了新变化，调整主要涉及癌症、丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等重特大疾病；

第二个内容是，规范地方药品的权限发生了新变化。明确规范地方用药，地方不得自行定制医保目录或通过变通的方法增加医保目录药品，同时也不能调整医保目录内药品的限定支付范围。

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

第二条  本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：

（一）企业及其从业人员；

（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；

（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

2019职工医疗保险条例全文

第一章总　则

第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(赣府发[1999]27号)，为积极稳妥地实行我市城镇职工医疗保险制度改革，结合我市实际，制定本办法。

第二条医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即建立适应，根据我市财政、企业和个人承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。

第三条建立我市城镇职工基本医疗保险制度，坚持基本医疗保险的水平与我市生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

第四条全市城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险，待条件成熟后逐个纳入。

第五条基本医疗保险实行全市统筹，统一按本办法实施。目前暂分别以市本级、县(市)为统筹单位，章贡区不为统筹单位，纳入市本级统筹。市本级、各县(市)根据本办法制定实施细则及相关管理办法。条件成熟后逐步过渡到全市统筹。

第二章基本医疗保险基金的筹集

第六条基本医疗保险金按以下办法向用人单位和职工个人征缴。

(一)用人单位按本单位职工月工资总额的6%，职工个人按本人月工资收入的2%缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。今后，随着经济的发展和医疗保险基金运行情况，经省政府批准后可适当调整单位和个人缴费率。

(二)职工月平均工资高于所在市、县(市)上年度职工月平均工资300%的，单位和个人均以所在市、县(市)职工月平均工资300%为基数缴纳基本医疗保险费;职工月平均工资低于所在市、县(市)上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均以所在市、县(市)职工月平均工资60%为基数缴纳基本医疗保险费。

(三)已进入用人单位再就业服务中心并领取基本生活费的国有企业下岗职工按照所在市、县(市)上年度社会月平均工资的60%为缴费基数，单位和个人缴费均由中心负责缴纳。下岗职工享受在职职工同等的基本医疗待遇。

(四)私营企业业主及其从业人员均以所属市、县(市)上年度职工月平均工资作为缴费基数，按规定缴纳基本医疗保险费。

终止劳动合同后未实现再就业的职工应连续参加基本医疗保险，并以上年度所属市、县(市)职工月平均工资作为缴费基数，其基本医疗保险费全部由个人缴纳。

请长假、借调、挂编、停薪留职人员的基本医疗保险费由保留其人事关系的单位代收代缴。

职工调动时，调入、调出单位应于当月到医疗保险经办机构核定人员变动后的缴费基数和缴费数额。

(五)基本医疗保险费的征缴，可采取委托银行扣缴(免签协议)或现金交缴的方式，不受金额起点的限制。

第七条为保证基本医疗保险基金的正常运转，用人单位和职工参加保险，应提前一个月缴纳基本医疗保险费。

第八条用人单位缴费由下列渠道列支。

行政机关由同级财政安排，财政供给的事业单位由同级财政视财政补助及事业收入情况安排，其它事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支，企业在职工福利费中列支。

第九条用人单位分立、合并、终止时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并在批准之日起10日内，向医疗保险经办机构办理变更登记或者注销登记手续;变更后，由承租、承包、兼并或接受经营方承担原单位及其职工的全部基本医疗保险责任。破产企业在清算财产时，应以第一顺序清偿欠缴基本医疗保险费并缴足在职职工1年的基本医疗保险费。

第十条用人单位和职工必须按月足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由其单位在工资收入中代为扣缴。逾期不缴纳者，暂停其单位职工及退休人员由统筹基金支付的医疗保险待遇，并按照《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。待补交后再予恢复。暂停期间发生的应由统筹基金支付的医疗费用不予支付。

第三章个人医疗保险帐户的建立和使用

第十一条医疗保险经办机构应为参加基本医疗保险的职工建立终身不变的个人医疗保险帐户。

个人医疗保险帐户由个人缴纳金额和按以下规定比例记入部分金额构成。

35周岁以下(含35岁)在职职工按其本人月工资收入的0.8%;35周岁至45周岁以下(含45岁)在职职工按其本人月工资收入的1%;45周岁以上在职职工按其本人月工资收入的1.2%。退休人员按上年度月基本养老金的3.4%记入。

第十二条个人医疗保险帐户的本金和利息归职工个人所有，可以结转使用和继承。

第十三条个人医疗保险帐户主要用于支付职工本人的门诊医疗费、起付线以下的住院医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费。　

第四章医疗统筹基金的建立和使用

第十四条用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，扣除记入个人医疗保险帐户后的剩余部分，列入医疗统筹基金，由医疗保险经办机构根据以收定支，收支平衡的原则集中调剂使用。

统筹基金支付医疗费的范围应符合国家和省的有关文件精神。

第十五条医疗统筹基金支付职工医疗费的起付标准在本年度内第一次住院为上年度所在市、县(市)职工年平均工资10%;第二次住院为8%;第三次以上住院均为6%。最高支付限额为上年度所属市、县(市)职工年平均工资的4倍。起付标准以下的医疗费由个人医疗帐户或个人自付，最高支付限额以上的医疗费通过城镇职工互助医疗保险办法解决(具体办法另行制定)。

起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费主要由统筹基金支付，个人应负担一定的比例：起付标准以上到8000元，在职职工个人负担20%，退休人员个人负担18%;8001—13000元，在职职工个人负担18%，退休人员个人负担16%;13001—17000元，在职职工个人负担16%，退休人员个人负担14%;17001元至最高支付限额，在职职工个人负担14%，退休人员个人负担12%。以后随着职工平均工资的增长和医疗统筹基金的运行情况，四个支付段的款额相应调整。

经批准转往统筹地区以外的住院诊治或因公出差住院诊治的医疗费用，个人负担比例在本条第二款的基础上上浮20个百分点。

第十六条一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的全过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。经批准转院且转院过程在5日内的，两次住院可视为一次住院。一次住院或紧急抢救过程跨年度的，按诊治终结时间确定结算年度。

第十七条职工住院、紧急抢救期问的特殊检查，特殊治疗，个人先自负20%，其余80%按第十五条规定执行。职工住院、紧急抢救期问所用药品属《药品目录》“乙类目录”的个人先自负10%，其余90%按第十五条规定执行，今后国家和省有新的规定按新的规定执行。

第十八条参加医疗保险的人员因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀自残、交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，统筹基金不予支付。

第十九条异地安置的退休人员，实行医疗费定额管理。个人帐户的资金拨给本人，应由统筹基金支付的住院医疗费用，以原退休市、县(市)上年度退休人员人均住院医疗费为

标准，实行定额管理年度核报，本人当年度定额医疗费结余额的50%奖励给个人，超支部分不予报销。

第五章基本医疗保险基金管理与监督

第二十条基本医疗保险基金分别由市、县(市)医疗保险经办机构统一筹集、管理和使用。

第二十一条基本医疗保险基金纳入同级单独的社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

医疗保险基金及利息不计征税、费。

第二十二条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，按3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第二十三条医疗保险经办机构要建立健全预、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十四条劳动和财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理，审计部门定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况予以审计。基金医疗保险监督委员会对基本医疗保险基金管理进行监督检查。

第二十五条参加医疗保险的职工有权对基本医疗保险政策执行情况和基金管理情况实施监督。职工对有关单位和人员的投诉和举报受法律保护。

第二十六条用人单位应把职工基本医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布。职工有权向用人单位和基本医疗保险经办机构查询本人的工资总额和个人帐户的收支情况。医疗保险经办机构经同级劳动行政部门授权，对用人单泣的有关帐目、报表、工资、退休费发放额和职工花名册，参保人员及缴费基数进行稽核。

第六章医疗服务管理

第二十六条基本医疗保险实行计算机网络管理。使用统一制发的IC卡、医疗保险证、病历本。

第二十八条医疗保险经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并根据国家和省有关文件精神同定点医疗机构和定点药店签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十九条用人单位及其职工经医疗保险经办机构批准可选择2一3所定点医疗机构凭IC卡、医疗保险证、病历本就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

第三十条定点医疗机构和定点药店应按基本医疗保险计算机网络建设的要求设置计算机终端，所配备操作人员应经医疗保险经办机构培训合格后持证上岗。

第三十一条职工转院需经定点医疗机构批准，并逐级上转，也可转本市专科医院，但应采取有效措施严格控制转诊转院。

第三十二条建立医疗监察制度。医疗保险经办机构要对定点医疗机构和定点药店实行经常性的监督检查。

第七章医疗费用的结算

第三十三条职工在定点医疗机构或定点药店使用个人医疗保险帐户而发生的医疗费和当月医治属于《病种目录》所列疾病重症的出院病人属统筹基金支付的医疗费，由医疗保险经办机构负责审核有关资料并与定点医疗机构和定点药店一个月结算一次。

第三十四条由医疗保险经办机构参照上年度职工平均住院天数、平均住院床日费用和住院人次等以及参保单位职工及退休人数制定定额标准，报医改领导小组批准，对定点医疗机构实行医疗费总额控制，定额管理。

第八章管理机构及职责

第三十五条市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组负责研究制定我市医疗保险制度改革总体规划和有关政策、规定。

市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室设在市劳动局，负责全市医疗保险制度的实施、监督、检查各有关单位执行医疗保险政策、规定，解决实施过程中的有关问题。

成立由劳动保障行政部门牵头，体改、财政、审计、物价、卫生、医药、人行、工会等部门参加的医疗保险监督委员会。对医疗保险经办机构关于基本医疗保险基金的收支、营运、管理及服务工作实施监督检查，并定期向社会公布。

各县(市)相应成立协调管理机构，并明确职责。

第九章附则

第三十六条职工因工伤、生育发生的医疗费，按工伤、生育保险的有关规定执行。未参加工伤、生育保险的按原资金渠道解决。

第三十七条本办法实施同时，参保单位和职工不再执行原公费医疗和劳保医疗。本办法实施前在职职工、退休人员的医疗费用(合医疗未终结者)仍按原渠道解决。

第三十八条离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决，但应加强管理，防止浪费(具体管理办法另行制定)。

第三十九条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受的医疗补助政策，按省人民政府有关规定办理。

现有医疗消费水平较高的特定行业(单位)，在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第四十条职工家属、普通中、高等院校在校学生暂不纳入基本医疗保险，其医疗费用按原办法妥善解决。

第四十一条对低收入和家庭生活困难的职工，由于医疗费用开支过多而影响家庭基本生活时，由职工所在单位从福利费中提供补助。

第四十二条因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围危、重病人的救治所发生的医疗费用，由当地政府综合协调解决。

第四十三条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第四十四条本办法自颁布之日起实施。本办法规定与以往其他规定不一致的，以本办法规定为准

中华人民共和国职工基本医疗保险制度

达到正常退休年龄(含缓退)办理退休手续的人员，符合基本医疗保险最低缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。其中，经批准办理缓退手续的，缓退期间享受在职职工基本医疗保险待遇。

退休人员享受基本医疗保险待遇的条件

《中华人民共和国社会保险法》第二十七条：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”

本法条是关于退休人员享受基本医疗保险待遇条件的规定。

根据本法规定，退休人员按照国家规定享受基本医疗保险待遇，应满足三个条件：参加职工基本医疗保险；达到法定退休年龄；累计缴费达到国家规定年限。

本条所说的参加职工基本医疗保险的个人，主要是指在用人单位工作并参加职工基本医疗保险的职工和按照本法第二十三条第二款的规定参加职工基本医疗保险的灵活就业人员。

根据《中华人民共和国公务员法》规定，公务员退休方式包括法定退休和自愿退休两种。法定退休，是指公务员达到国家规定的退休年龄（即男年满60周岁、女年满55周岁）或者完全丧失工作能力的，应当退休。自愿退休，是指公务员未达到法定退休年龄但符合一定条件时，本人自愿提出申请，经任免机关批准，可以提前退休。主要有两种情形：一是工作年限满30年的；二是距国家规定的退休年龄不足5年，且工作年限满20年的。

关于公务员以外的其他人员的退休年龄按照《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》和《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》规定执行。

退休人员的基本医疗保险待遇是与缴费年限挂钩的，是一种带有积累性质的权利。这里所说的“累计缴费”，是指缴纳职工基本医疗保险费累计达到国家规定年限，但不包括城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的缴费年限。之所以限定在“职工基本医疗保险”范围内，是因为本条就是职工医疗保险制度中一部分人，即退休人员退休后享受基本医疗保险待遇的一个特殊规定。与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗相比，职工基本医疗保险制度有其特殊性：（1）职工基本医疗保险制度是在改革劳保医疗和公费医疗制度的背景下建立起来的，和以前的制度有一定政策连续性；而城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗分别是2007年、2003年开始建立起来的。（2）参保对象不同，三项制度分别覆盖城镇就业人员、城镇非从业居民和农村居民。（3）筹资水平不同，职工基本医疗保险筹资远高于其他两项制度。累计缴费年限不同于连续缴费年限，既包括个人在中断缴费前后的缴费年限，也包括个人在不同统筹地区的缴费年限。

关于“国家规定年限”，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）中，没有规定退休人员需要缴费达到一定年限才可以享受基本医疗保险待遇。在总结各地实践经验的基础上，本法规定“累计达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”。本条所说的“国家规定年限”，既包括职工实际缴纳基本医疗保险费的年限，也包括职工参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”。

为了解决部分职工因缴费不足国家规定的年限而无法享受退休人员基本医疗保险待遇的问题，使职工基本医疗保险惠及更多的人，本法规定“未达到国家规定年限，可以缴费至国家规定年限”，系原则性规定。

扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

职工医疗保险条例全文

第一章总则

第一条(目的和依据)为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

第二条(适用范围)本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条(管理部门)上海市医疗保险局(以下简称市医保局)是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室(以下简称区、县医保办)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

上海市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称个人医疗帐户)的管理工作。

第二章登记和缴费

第四条(登记手续)用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续;其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

第五条(职工缴费基数的计算方式及缴费比例)在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。

在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第六条(用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例)用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

用人单位应当按其缴费基数10%的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。

第七条(医疗保险费的列支渠道)用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

第八条(征缴管理)用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

第三章个人医疗帐户、统筹基金和附加基金

第九条(基本医疗保险基金)基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。

第十条(个人医疗帐户的建立)市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。

第十一条(个人医疗帐户的资金计入)在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：(一)34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的..5%;(二)35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的l%;(三)45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1.5%。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户;(一)退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4%;(二)75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4.5%。

第十二条(个人医疗帐户资金的停止计入)职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。

第十三条(个人医疗帐户资金的使用和计息)个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。

个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。

个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。

第十四条(个人医疗帐户资金的查询)职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。

第十五条(附加基金)用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)。

第四章职工就医和医疗服务的提供

第十六条(定点医疗机构和定点零售药店的定义)本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。

本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。

第十七条(定点医疗机构和定点零售药店的服务要求)定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。

第十八条(诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准)本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。

第十九条(职工的就医和配药)职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。

职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。

第二十条(医疗保险凭证)职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。

定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。

任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

第五章医疗费用的支付

第二十一条(职工享受基本医疗保险待遇的条件)用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限(含视作缴费年限)累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。

本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。

第二十二条(在职职工门诊急诊医疗费用)在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%，其余部分由在职职工自负。

(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%，其余部分由在职职工自负。

(三)1966年1月l日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。

(四)2001年1月1日后新参加工作的，由在职职工个人自负。

第二十三条(退休人员门诊急诊医疗费用)退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：(一)2000年12月31日前已办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90%;在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%;在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%;其余部分由退休人员自负。

(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%;在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%;在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75%;其余部分由退休人员自负。

(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65%;在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%;其余部分由退休人员自负。

(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%;在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%;在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%;其余部分由退休人员自负。

(五)2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%;在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%;在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%;其余部分由退休人员自负。

第二十四条(门诊大病和家庭病床医疗费用)职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(以下统称门诊大病医疗)所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%;退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

第二十五条(在职职工的住院、急诊观察室医疗费用)在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

第二十六条(退休人员的住院、急诊观察室医疗费用)退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%;2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%;2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10%。退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

第二十七条(统筹基金的最高支付限额及以上费用)统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。

第二十八条(部分特殊病种的医疗费用支付)职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

第二十九条(不予支付的情形)有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：(一)职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用;(二)职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;(三)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用;(四)国家和本市规定的其他情形。

第六章医疗费用的结算

第三十条(医疗费用的记帐和帐户划扣)职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：(一)属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐;(二)属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

第三十一条(医疗费用的申报结算)定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。

第三十二条(医疗费用的核准与拨付)区、县医保办对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报送市医保局。市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。经市医保局核准的医疗费用，市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付;经市医保局核准不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。

第三十三条(医疗费用的结算方式)市医保局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十四条(申请费用结算中的禁止行为)定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。

第三十五条(监督检查)市医保局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店的有关医疗费用结算情况进行监督检查，被检查单位应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。

第七章法律责任

第三十六条(定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任)定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第三十条或者第三十四条规定的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上3万元以下罚款;情节严重的可以中止基本医疗保险结算关系。

第三十七条(个人违法行为的法律责任)个人违反本办法第二十条第三款、第三十四条规定的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、100元以上1000元以下罚款。

第三十八条(医保管理部门违法行为的法律责任)医疗保险行政管理部门和市医保中心工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，由市医保局追回流失的医疗保险基金;构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的;依法给予行政处分。

第八章附则

第三十九条(医疗保险基金的管理和监督)统筹基金和附加基金的管理和监督活动，依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。统筹基金和附加基金的年度预算和决算，由市医保局会同市财政局按规定编制，报市人民政府批准后执行。

第四十条(其他人员的基本医疗保险)本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险，按照国家和本市的有关规定执行。

第四十一条(延长工作年限人员的特别规定)到达法定退休年龄，根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员，按照在职职工的基本医疗保险规定执行;办理退休手续后，按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险规定执行。

第四十二条(社会化管理过渡期)本办法实施之日起的一年内，为本市实行基本医疗保险社会化管理的过渡期，过渡期的具体操作办法另行规定。

第四十三条(施行日期)本办法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前发布的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。