工伤认定申请表范本（工伤认定申请表范本图片）

个人申请工伤认定表怎么填写范文

工伤认定申请表范文：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项：

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

法律依据：

《工伤保险条例》

第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

申请工伤或视同工伤怎么填写

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申请工伤或视同工伤怎么填写，工伤保险是职工发生工伤事故时的一根“救命稻草”，从市社保中心获悉，许多用人单位和职工对于工伤保险和视同工伤的认定并不十分清楚，以下是关于申请工伤或视同工伤怎么填写。

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申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名） 受伤害职工：张xx 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：常州市xx路xx号

邮政编码：xxx 联系中国：xxxx 联系人：王xx 填表日期：x年x月x日 职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28 身份证号码 xxxx 工作单位 常州市xx房地产开发有限公司 联系中国 填写职工个人联系中国或手机、小灵通号码 职业、工种或工作岗位 业务员 参加工作时 间 x、

申请工伤或视同工伤 工伤 事故时间 x年x月x 日8时 20分 诊断时间 x年 x月x日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号 受伤害经过简述（可附页）：

x年x月x日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于xxx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月 参加养老保险。 诊断结论：右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见： 我(张xx )xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。x年x月x日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。 签字 张xxx 年 2 月 5

申请工伤或视同工伤怎么填写2

工伤认定申请表填写范本

一、工伤认定申请表范本

申请人：

受伤害职工：

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期： 年 月 日

劳动和社会保障部 制

职工姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

邮政编码：

工作单位：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

单位地址：

职业、工种或工作岗位：

参加工作：

时 间：

申请工伤或视同工伤：

事故时间：

诊断时间：

伤害部位或疾病名称：

接触职业病危害时间：

接触职业病危害岗位：

职业病名称：

受伤害经过简述(可附页)：

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：

本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤)

本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)

签字：

年 月 日

用人单位意见：

法定代表人签字：

印章

年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年 月 日

申请工伤或视同工伤怎么填写3

怎样的情形不得认定为工伤或视同工伤?

工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害(或者患职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。劳动者在工作或视同工作过程中因操作不当或其它原因造成了对人身的侵害，为了鉴定该侵害的主体而对过程进行的定性的行为。根据我国的相关规定，一般由劳动行政部门来确认。

怎样的情形不得认定为工伤或视同工伤?

根据《工伤保险条例》第16条的规定：职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

(一) 因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

(二) 醉酒导致伤亡的;

(三)自残或者自杀的。

工伤认定申请表的填写方式：

1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚；

2、请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章；

3、业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位类别；

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位；

5、断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写等

申请工伤或视同工伤怎么填写4

工伤保险认定或视同工伤的10种情况

职工有下列情形之一的，应认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作相关的预备性或者是收尾性工作受到事故伤害的；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、患职业病的；

5、在因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

7、法律、行政法规规定应认定为工伤的'其他情形。

职工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

24小时内用人单位应报告

职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：因犯罪或者违反治安管理伤亡的；醉酒导致伤亡的；自残或者自杀的。

职工发生事故伤害后，用人单位应于24小时内向劳动保障行政部门报告，同时向参保分中心工伤保险科书面备案。用人单位如遇紧急情况不能及时办理书面备案的，应先通过电话或传真告知参保分中心工伤保险科，并于5日内向参保分中心工伤科补报两份《工伤事故备案表》。

对于按建设项目参加工伤保险的，建设施工企业进行事故备案时，应首先向参保分中心登记部门申报《建设项目农民工备案确认表》，分中心登记部门审核录入受伤农民工所属用人单位和农民工参保信息后，再向分中心工伤科申报《工伤事故备案表》。

30日内办理工伤职工登记

经劳动保障行政部门认定为工伤后，用人单位30日内到参保分中心工伤保险科办理工伤职工登记手续。

用人单位应填写《天津市工伤职工登记表》并提供以下材料：

工伤职工公民身份证的原件和复印件；市(区)劳动保障行政部门出具的《工伤认定决定书》原件；市(区)劳动能力鉴定委员会出具的《天津市工伤职工停工留薪期确认通知书》原件；按建设项目参保的建筑业农民工还需提供劳动保障行政部门核发的《建筑业工伤证》复印件；工伤职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,还需提供《居民死亡医学证明书》原件和复印件或其他死亡证明。

用人单位参保并按时足额缴纳工伤保险费，提供的工伤职工登记材料完整的，分中心办理工伤职工登记。

用人单位30天内申请认定

用人单位在结算期后招录的职工，当月未能缴纳工伤保险费的，应当在签订劳动合同之日起5日内，书面向参保分中心登记部门进行参保预备案，并于次月参保缴费时补缴上月的工伤保险费。在此期间发生的工伤，工伤保险基金支付相关待遇。

用人单位发生事故后，应在30日内到劳动保障行政部门申请工伤认定，用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。用人单位承担工伤待遇等有关费用的期间是指从事故伤害发生之日或职业病确诊之日起到劳动保障行政部门受理工伤认定申请之日止。

2017工伤认定申请表范本

2017工伤认定申请表范本

工伤认定申请表出自《工伤保险条例》的规定，是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一，由劳动和社会保障部制定。下面是我整理的2017工伤认定申请表范本，欢迎大家查阅!

2017工伤认定申请表范本

【工伤认定申请指南】

办理条件

(一)职工有下列情形之一的，可以申请工伤认定

1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2. 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4. 患职业病的;

5. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6. 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

7. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

8. 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

9. 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

10. 法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形

办理材料

(一)用人单位申报工伤认定需提交的材料

1.《工伤认定申请表》1式2份。(附件1)

2.《劳动合同书》复印件1份;无劳动合同书的提供与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;属劳务派遣的，需提供劳务派遣合同和劳务派遣协议、用工单位的工伤事故证明材料。

3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)复印件1份;属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公X机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料。

4.受伤害职工的身份证复印件1份。

5.受伤害职工的原始病历及住(入、出)院记录复印件1份。

6.用人单位工商营业执照复印件(或事业单位组织机构代码证复印件)1份。

7.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料：

(1)因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公X机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

(2)因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公X机关证明或者其他有效证明;发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书;

(3)受到机动车事故伤害的，提交公X机关交通管理部门的法律文书或人民法院的生效裁决;不属于公X机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明;同时提供标注受伤害职工出发地、目的.地、事故发生地的简易线路图;

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明等相关申请工伤认定的材料;

(5)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明;

(6)在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料;

(7)属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论;

(8)法律、法规、规章规定的其他材料。

(9)适用工伤认定简易程序的，除按上述要求提交材料外，还应提交《工伤认定简易程序申请表》1式4份。(附件2)

(二)个人申报工伤认定需提交的材料

1.《工伤认定申请表》1式1份。

2.劳动合同书复印件1份;如无书面劳动合同，则提供其他与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料。

3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)复印件1份;属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公X机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料、医院急救出诊记录。

4.用人单位工商营业执照复印件(事业单位组织机构代码证复印件)或工商行政部门企业登记电脑咨询单1份。

5.受伤害职工的身份证复印件1份。

6.受伤害职工的原始病历复印件1份。

7. 2名以上事故现场目击证人各自出据的书面证言，并附证人的身份证复印件。

8.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料：

(1)因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公X机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;

(2)因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公X机关证明或者其他有效证明;发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书;

(3)受到机动车事故伤害的，提交公X机关交通管理部门的证明;不属于公X机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明;同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图;

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明;

(5)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明;

(6)在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料;

(7)属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论;

(8)由伤亡职工近亲属提出工伤认定申请的，应当提交与伤亡职工有近亲属关系的有效证明;

(9)法律、法规、规章规定的其他材料

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工伤认定申请表里面的申请事项怎么写

工伤认定申请表里申请事项根据自己的实际情况书写即可。

《工伤认定办法》填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。